اشتباهات انسانی و کاستی‌های نظارتی، علت‌های انفجار در آزمایشگاه دانشگاه تهران

در مصاحبه‌ای که با لیلا امیدی، عضو هیأت علمی گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد، به بیان جزئیات حادثه انفجار در دانشگاه تهران پرداخت. این حادثه، که در ساعت ۱۴:۱۰ دقیقه روز پنجشنبه ۱۰ مهر ماه ۱۴۰۲ در آزمایشگاه دانشکده فنی این دانشگاه به وقوع پیوست، مربوط به انفجار یک سیلندر گاز هیدروژن است.

او با توضیح اینکه این رویداد در ساختمانی با کاربری آموزشی رخ داده، اظهار داشت: آزمایشگاه مذکور در طبقه همکف قرار داشته و انفجار سیلندر هیدروژن به شکلی ناگهانی اتفاق افتاده است. دامنۀ آسیب‌های این انفجار شامل تخریب بخشی از دیوارها و پنجره‌های آزمایشگاه بوده و متأسفانه یکی از دانشجویان جان خود را از دست داده و یکی دیگر دچار جراحت شده است.

امیدی با اشاره به عوامل تأثیرگذار در وقوع این حادثه، تأکید کرد: یکی از دلایل اصلی بروز این اتفاق سپردن وظیفه‌ای تخصصی، یعنی تعویض کپسول، به دانشجویی غیرکارشناس و عدم نظارت کافی در این زمینه است. این امر نقش بسزایی در وقوع حادثه ایفا کرد.

این عضو هیأت علمی بر لزوم رعایت اصول ایمنی در آزمایشگاه‌های دانشگاهی، به ویژه در مکان‌هایی که مخازن تحت فشار همچون سیلندرهای هیدروژن وجود دارد، تأکید کرده و یکی از نکات کلیدی در این راستا را حضور یک ناظر آگاه و آموزش‌دیده در این محیط دانست.

او ادامه داد: دانشجویان باید فقط به انجام وظایف تخصصی مرتبط با پروژه‌های خود بپردازند و کار تعویض کپسول می‌بایست توسط کارشناسان آزمایشگاه یا افرادی با آموزش کافی و آشنا با پروتکل‌های مورد نیاز انجام شود. به کارگیری دانشجویان برای انجام فعالیت‌هایی که از لحاظ ایمنی حساسیت زیادی دارند، بدون آموزش مناسب صحیح نیست.

امیدی همچنین خاطرنشان کرد که هر فرد باید نقش مشخصی در فرآیندهای آزمایشگاهی ایفا کند و کارهایی مانند تعویض سیلندر باید تنها توسط افرادی صورت گیرد که به شکل رسمی و با مسئولیت مشخص در این بخش فعالیت می‌کنند. واگذاری چنین کارهایی به دانشجویان بدون ارائه آموزش‌های لازم و در نظر نگرفتن مسئولیت می‌تواند منجر به بروز حوادث جدی گردد.

وی با اشاره به حساسیت تجهیزات ذخیره‌سازی گاز هیدروژن بیان کرد: سیلندرهای ذخیره‌سازی هیدروژن به علت آسیب‌های ممکن نظیر خوردگی، ترک و شکستگی دارای حساسیت بالایی از جهت ایمنی هستند و بنابراین نیاز به توجه دقیق دارند.

این استاد دانشگاه بر لزوم گذراندن دوره‌های ایمنی و آموزش‌های عملی مناسب توسط کارکنان آزمایشگاهی که با گاز هیدروژن و مخازن تحت فشار سر و کار دارند، تأکید کرد و اشاره کرد که وجود تجهیزات حفاظت فردی مناسب در آزمایشگاه ضروری است.

او ادامه داد: الزامات نگهداری در این زمینه باید مطابق با استانداردهای ملی تعریف شده رعایت شده و از جمله اصلی‌ترین پروتکل‌های ایمنی می‌توان به ایمن‌سازی سیلندرهای گاز فشرده، استفاده از لوله‌کشی‌های استاندارد برای انتقال گاز، نصب حسگرهای نشت گاز هیدروژن برای خروج هشدار در صورت وقوع نشتی و وجود سیستم تهویه مناسب برای جلوگیری از تجمع گاز در محیط اشاره کرد.

امیدی همچنین به نقش خطای انسانی در وقوع این حادثه اشاره کرد و گفت: به جز مشکلات تجهیزاتی که پیامدهای این حادثه را تشدید کردند، خطای انسانی و سوء مدیریت هم سهم معتنابهی در بروز این رویداد داشتند.

وی خاطرنشان نمود: سپردن کار تعویض کپسول به دانشجویی بدون دریافت هشدارها و آموزش‌های لازم نماد یک ناکامی مدیریتی و نظارتی است. این موضوع نشانه‌ای از یک خطای نظام سازمانی و کارشناسی است، چرا که اپراتور آزمایشگاه به وظیفه خود توجه نکرده و کار را به فرد دیگری واگذار نموده است.

این متخصص کارشناسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار به یادآوری کرد که خطاهای انسانی و سازمانی نقش کلیدی در وقوع حادثه ایفا کردند. در عوض، اجرای اقدامات پیشگیرانه به صورت نگهداری می‌تواند از بروز حوادث جلوگیری کند. این اقدامات نه تنها می‌تواند از خرابی‌های ناگهانی و شکست سیلندرها جلوگیری کند، بلکه ایمنی کارکنان را نیز تأمین می‌کند.

وی همچنین اشاره کرد که نصب سیستم‌های هشداردهنده، حسگرهای تشخیص گاز و سیستم‌های تهویه و کنترلی به عنوان لایه‌های حفاظتی و دفاعی در آزمایشگاه‌ها الزامی است و باید در تمام محیط‌هایی که با مواد یا گازهای تحت فشار کار می‌شود، وجود داشته باشد.

عضو هیأت علمی گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی در دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران اظهار داشت: به علاوه، نصب سیستم‌های هشداردهنده و دتکتورهای گاز، به عنوان سیستم‌های دفاعی و لایه‌های حفاظتی ایمنی، می‌تواند از بروز انفجار و خطر احتراق ناشی از این مواد جلوگیری کند.

او خاطرنشان کرد: با توجه به اینکه حسگرهای نشت گاز و سیستم‌های هشدار قابلیت این را داشتند که قبل از وقوع حادثه به حضور افراد در محل هشدار دهند و مانع وقوع حادثه شوند، رعایت این استانداردها از اهمیت بسزایی برخوردار است.

امیدی با ارائه نظر خود در رابطه با اجرای این استانداردها در ایران بیان داشت: یکی از مشکلات اصلی در دانشگاه‌های ما، فقدان کمیته حفاظت فنی و بهداشت کار است. اگرچه بسیاری از دانشگاه‌ها و مراکز آموزشی کشور دارای گروه‌های HSE و ایمنی بهداشت حرفه‌ای هستند، اما تا زمانی که نقش یک کمیته حفاظت فنی و کارشناسان HSE به عنوان یک ساختار سازمانی مستقر نشود و بازرسی‌های مناسبی از مکان‌های پرخطر صورت نگیرد، نمی‌توان به تأثیر این بخش امیدوار بود.

امیدی همچنین گفت: آنچه در حال حاضر در کشور مشاهده می‌شود، آموزش‌های ناکافی در میان کارکنان به خصوص در فضاهای آموزشی است و پیشنهاد کرد که تمامی افرادی که وارد دانشگاه می‌شوند، چه به عنوان دانشجو و چه به عنوان کارمند یا عضو هیأت علمی، باید یک دوره HSE را بگذرانند.

او ادامه داد: تنها برگزاری آموزش‌های نظری بدون اجرا و تعریف روش‌های عملیاتی استاندارد برای پیشگیری از حوادث تأثیرگذار نخواهد بود. آموزش‌ها زمانی مفید خواهند بود که با اقدامات عملی پیشگیرانه و برنامه‌های ایمنی سازمانی همراه شوند.

شایان ذکر است که برای تأمین ایمنی آزمایشگاه‌ها و فضاهای آموزشی، لازم استプロتکل‌های ایمنی از ابتدا طراحی شوند، راهکارهای ایمنی مشخص گردند و سازمان‌ها باید بودجه کافی برای اجرای این راهکارها را در نظر بگیرند. این بودجه باید بر اساس پیشنهادات کارشناسان خبره تخصیص یابد تا ایمنی به شکل بنیادین افزایش یابد.

این محقق دانشگاه علوم پزشکی تهران خاطرنشان کرد: اگر بودجه کافی برای حوزه ایمنی اختصاص نیابد و تنها به آموزش‌های نظری بسنده شود، این آموزش‌ها بدون زیرساخت محسوس بر روی زمین تأثیرگذار نخواهند بود. بر همین اساس، ضروری است که الزامات قانونی و آیین‌نامه‌های استاندارد برای فضاهای آموزشی، به ویژه برای آزمایشگاه‌ها و مکان‌هایی که از سیلندرها و مخازن تحت فشار استفاده می‌کنند، تدوین و عملیاتی شود.

این استاد دانشگاه همچنین بیان کرد: این آیین‌نامه‌ها باید مسئولیت افراد را در قبال فعالیت‌هایی که انجام می‌دهند، مشخص کنند. به خصوص در مورد مخازن تحت فشار، دریافت گواهینامه‌های ایمنی مناسب، انجام بازرسی‌های دوره‌ای، نصب حسگرهای نشت گاز در آزمایشگاه‌ها، استفاده از سیستم‌های نظارتی و تهویه مناسب که به کاهش غلظت گاز به زیر حد اشتعال کمک کند، می‌تواند از تکرار حوادث مشابه جلوگیری کند.

او خاطرنشان کرد: در نهایت، حفظ ایمنی کارکنان، دانشجویان و کلیه افرادی که در دانشگاه‌ها فعالیت می‌کنند باید به عنوان یک اصل کلیدی و رویکرد سازمانی مد نظر قرار گیرد. کشور ما می‌تواند به عنوان یک پیشرو منطقه‌ای، اصول استاندارد آموزشی و ایمنی را برای آزمایشگاه‌ها و مناطق پرخطر دانشگاهی تدوین کند و در این راستا به عنوان الگویی منطقه‌ای مطرح گردد.

امیدی تصریح کرد: با توجه به تعداد متخصصان ایمنی که در کشور آموزش می‌بینند و وجود دپارتمان‌های مرتبط در دانشگاه‌ها، ایران می‌تواند نقش رهبری و پیشگامی را در تدوین استانداردهای ایمنی برای محیط‌های علمی و آموزشی عهده‌دار شود.

حادثه‌ای که در ساعت ۱۴ روز پنجشنبه ۱۰ مهرماه در این دانشگاه به وقوع پیوست با انفجار یک کپسول در آزمایشگاه محمود نیلی‌احمدآبادی، استاد دانشکده فنی دانشگاه تهران، باعث خروج دانشجویان و همسایگان از ساختمان به خیابان‌ها گردید. در این انفجار، محمدامین کلاته، دانشجوی مقطع کارشناسی ارشد این دانشکده، جان خود را از دست داد. این دانشجوی برتر که موفق به کسب رتبه اول کارآموز برتر دانشگاه علم و صنعت در سال ۱۴۰۰ و مقام ۱۱ کشور در کنکور کارشناسی ارشد گردید، همچنین دارای رتبه ۱۱ المپیاد کشوری در رشته مهندسی مواد و متالورژی بود. وی در زمان حیات خود، شش مقاله، سه مقاله از آن‌ها ISI، منتشر کرده بود. علاوه بر این، در این حادثه، دو دانشجوی دیگر به نام‌های رضا پارسی و فاطمه کفاش به علت جراحات از ناحیه چشم و شکستگی به بیمارستان شریعتی منتقل شدند.